肘内翻畸形是儿童常见病,常由肱骨远端骨折畸形愈合造成。肘内翻畸形轻者只是影响外观,严重者影响肘关节发育,成人后造成肘关节不稳定。对于畸形严重、内翻角度大、疼痛较重、关节功能障碍的患儿,可考虑手术治疗。患者信息性别:男 年龄:6岁 病因:3年前外伤导致左肘骨折,当地医院手术治疗,拆除石膏后约一年,家长发现左肘进行性内翻。 诊断:左肘内翻畸形三年前小林意外受伤,导致“左肱骨髁上骨折”,在当地医院手术治疗后大概一年左右,家长发现小林的左侧胳膊变弯了,长大的小林因为变形的胳膊变得害羞和自卑,变得不爱说话,即使夏天也穿着长袖衣服遮挡胳膊。心急如焚的林爸爸带着小林来到其他医院就诊,经过专家的详细解释,他们终于了解到,小林变弯的胳膊叫肘内翻畸形,一般见于儿童肱骨髁上骨折不规范治疗的后遗症,表现为前臂向内侧偏转。肘内翻影响外观并会造成一些功能障碍,由于往往合并过伸畸形,容易再发生肱骨髁上骨折,必需经过手术矫正。专家给小林做术前体格检查量角器测量。发现小林右肘提携角15°,左肘内翻负15°,应手术截骨约30°来矫正小林左肘的畸形。为了给林爸爸满意的结果,帮助小林恢复自信,专家们决定运用BOHOLO三维规划软件进行术前设计、制作导板、3D打印,用于精准截骨。首先,进行术前测量和截骨设计然后,根据患儿的原始病例数据,用BOHOLO手术模拟器快速建模并进行导板设计最后,一键输出STL文件,并打印3D模型,进行手术演练经过术前真实数据打印出来的3D模型上精确演练之后,在术中就可以更加快速的进行精密截骨手术了。操作体会:1、术前以健侧为标准设计截骨角度,肘外侧入路截出一楔形骨块,保持内侧骨皮质连续,纠正内翻畸形后从外髁穿克氏针经三层皮质固定即可,既安全又稳定。2、通过利用BOHOLO外科手术模拟器,导入患儿X线、CT数据,进行测量、三维规划,可快速制作截骨导板,将导板应用于术中。3、借助于手术规划及3D打印,截骨角度精准,手术风险大幅降低,手术时间缩短,达到理想的矫形效果。
膝外翻是较常见的下肢畸形,是两下肢伸直时由股骨与胫骨构成的一种凹侧向外成角向内的畸形。单侧膝外翻又名K形腿,双侧膝外翻又名X形腿。膝外翻的病人行走时,有时双足呈内八字,两膝互碰又名碰膝症。儿童膝内外翻畸形是儿童骨科常见病,其原发性病因包括低血磷性佝偻病、Blount病、特发性膝外翻、创伤及感染等所致的骺板损伤,导致股骨或胫骨发育畸形,改变了下肢力线及膝关节一侧的接触压力,导致骨关节炎,从而引起患肢疼痛、步态及外观异常等。8字钢板骨骺阻滞术式患儿的年龄应大于18个月或还有12个月以上剩余生长潜力,该技术是利用儿童骨骼具有继续生长的潜能,通过减缓一侧或双侧骺板生长速率,实现矫正肢体额状面或矢状面的力线异常。因此,儿童年龄则是应用此项技术的前提条件:一是年龄应大于18个月龄的幼儿,小于18个月会因其骨髓体积太小而不适合接受螺丝钉固定;二是踝间距应大于7cm。由于该手术未打开骨膜,对患儿生长板周围的血供影响较小,术后亦不需要石膏固定,患儿可以早期下地活动,不会影响患儿的关节活动,可以早期回到教室。
穿戴足外展支具,是Ponseti方法治疗马蹄足很重要的一个阶段。要想达到更好的治疗效果,有很多方面需要注意:1,支俱穿戴时间?跟腱切断术后三周石膏拆除时,必须立即带支俱;应全天24小时穿戴3个月;之后穿戴时间缩短至夜间12小时,白天2—4小时,这样一直持续到3—4岁。2,支俱的重要性?潘塞缇方法结合经皮跟腱切断术,使马蹄足的矫正获得最佳效果。但是如果支俱应用不当,80%的病例会复发。如果家长配合,按医生指示使用支俱,复发率只有6%。3,如何选择支俱?合格的支俱应给是大小合适,露趾高帮,能够维持足位于外展70度位置;横杆连接两只鞋,距离与肩等宽。4,支俱穿戴复诊时间?支俱穿戴后2周第一次复诊,3月后第二次复诊,以后每半年复诊一次,直到患儿3—4岁。复诊时内容主要是检查患儿足有无复发,调整横杆长度及足外展角度,检查患儿支俱穿戴依从性,十分重要。5,穿戴外展支俱指南(1). 经常穿上棉袜,让鞋子接触到的脚和腿的部位全都覆盖;去掉最后一次石膏后,孩子的皮肤可能比较敏感,所以穿戴支俱的头2天,可以穿2双袜子,以后可以只穿1双袜子。(2). 给孩子穿上支俱时,如果孩子不拒绝,你可以先穿较差的脚,后穿较好的脚;如果孩子踢蹬得很厉害,你可以先穿较好的一只脚,这是由于孩子通常踢开第二只鞋。(3). 把脚穿进鞋子,先系紧脚带,脚带会让脚跟紧紧地穿进鞋子里。不要在脚带上标记使用过的孔,因为用久了,皮带会被拉长,标记就会毫无意义。(4). 用上下牵拉小腿的方法,检查脚跟是否穿进了鞋里;如果脚趾前后移动,说明脚跟没有穿进,你必须再拉紧脚带;穿进后,可以在鞋里面画一条线,标记脚趾的位置,脚跟穿进鞋里后,脚趾不应该超越该线的位置。(5). 系紧鞋带,但不要影响血液循环。记住,鞋带是最重要的,它帮助把脚固定在鞋里。(6). 确保孩子的脚趾都伸直,没有一个弯曲;为了做到这一点,你可以把孩子袜子的脚趾部分剪开,方便观察脚趾。
应用Ponseti方法治疗过的病人的复发率,大约在10-30%左右。主要的原因是孩子的家长没有严格按照Ponseti方法的要求去做。需要对孩子的家长讲:医生将马蹄足畸形完全矫正只是治疗中的一小部分,而大量的工作是如何防止复发,而这些工作是需要家长们来完成的。Ponseti方法要求在去除最后一次石膏后立即穿戴足的外展支具,患足外展在60-70度,健足外展在40-45度。开始的3个月要每天穿戴不少于23个小时(每天有半个小时给孩子洗脚和活动脚),然后逐渐减少穿戴支具的时间,可以每周减少1-2个小时,当减少到16个小时以后则不要再减少穿戴支具的时间了,这16个小时穿戴支具的时间是每天的晚上和中午睡觉的时间。一直到4-5岁。在穿戴支具的过程中一般是第3个月和其后在更换支具的时间进行复查,观察治疗的效果和有没有复发。另外,如果有问题也可以随时复查。如果能够这样去做,复发率只有6%左右。否则,不按要求穿戴支具则复发率高达80%。 最常见造成患足畸形复发的原因是穿戴足外展支具的时间不够长。好多的家长对穿戴支具的重要性认识不够,只是一味的心疼孩子,认为畸形已经矫正的很好了,并没有按照要求每天穿戴到16个小时。当孩子大一些以后,穿戴支具会影响孩子在睡眠时的翻身,好多的家长向孩子妥协了,结果穿戴支具的时间常常不到10个小时,甚至干脆就不穿戴支具了,这些是非常错误的!!!对于一些大一些的孩子,如果不能坚持到每天穿戴支具到16个小时,但也不可以少于每天14个小时。其次是患足外展的角度不够。有的支具足外展的角度是可以调节的,这样方便调整足外展的角度,但很多患儿的家长由于对足外展角度是多少不了解,结果患足外展的角度丢失了也没有及时发现,时间久了也可以造成复发。一旦家长发现孩子足部畸形有复发,要尽早找有经验的医生,对小的孩子还可以再继续进行手法和石膏的治疗。对4-6岁的孩子则适合胫前肌外移的手术治疗,手术前必须通过手法和石膏将畸形充分矫正。
肱骨髁上骨折是常见的儿童肘部骨折,约占全部肘关节损伤的50%~70%,以7岁左右的男孩最多见,其解剖因素是该年龄段鹰嘴窝的骨质薄弱,肘部韧带很松弛。 肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合症,导致Volkmann挛缩从而造成终身残疾。骨折畸形愈合后造成肘内翻,需截骨术矫正。 一、损伤机制与分型 肱骨髁上骨折多由高处跌落时产生的过伸或屈曲暴力引起。跌倒时手掌着地,暴力传导至薄弱的鹰嘴窝导致骨折。肘关节过伸时骨折远端向后上移位,为伸直型髁上骨折,此型最常见,约占95%~98%;跌倒时肘关节屈曲,鹰嘴着地,远端向前上移位为屈曲型髁上骨折,相对少见,占2%~5%。 伸直型髁上骨折又细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移位)和伸直桡偏型(远端向桡侧移位)。临床伸直尺偏型多见,可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时肘处于过伸、前臂旋前位有关。伸直尺偏型骨折易损伤桡神经,残余肘内翻多见。 伸直桡偏型骨折易伴发肱动脉、正中神经损伤。 国际上常用的分型是依据骨折移位程度的Gartland 分型法。Ⅰ型,骨折无移位;Ⅱ型,不全移位,仅一侧皮质断裂,通常后侧皮质保持完整,骨折断端通常呈过伸畸形,细分为两个亚型;Ⅲ型,前后侧皮质均断裂,骨折断端完全移位。Ⅲ型又细分为两个亚型。Ⅲa 型:骨折远端向后外侧移位;Ⅲb 型,骨折远端向后内侧移位。 二、诊断 严重移位骨折容易诊断,但要注意有无其他伴发骨折和神经损伤。临床查体可见肘关节肿胀,髁上处有环形压痛,肘伸屈时可及异常活动。肿胀严重者,肘后三点触摸不清。检查时应注意有无合并神经血管损伤,并详细记录,不宜仅描述为“手指活动好”。应分别检查、记录拇背伸(桡神经)、对掌(正中神经)、分并指(尺神经)功能状况。伤后检查桡动脉搏动减弱甚至消失,多是由于伸直型的近端骨折块向前侧移位卡压肱动脉所致。早期手法复位,可以解除对动脉的压迫。 三、治疗原则 ㈠ GartlandⅠ型(无移位骨折): 屈肘90°前臂中立位石膏托固定3 周。3d 后、一周分别拍片复查骨折有无移位。3 周后去除石膏托开始主动的功能锻炼。 ㈡ Gartland Ⅱ型(不全移位骨折): 对于尺侧皮质塌陷、崁插,内侧住变短,而桡侧皮质有分离,外侧柱相对变长的Ⅱ型髁上骨折,若手法复位时未纠正尺侧的崁插,内侧住长度没有恢复,往往导致畸形愈合造成肘内翻。Ⅱ型髁上骨折如远端向后成角,肱骨远端前倾角丢失,为不稳定骨折,单纯石膏托固定很可能出现再次移位,尺偏移位者可导致肘内翻。因此,对Ⅱ型髁上骨折应手法整复、经皮克氏针固定3~4 周,以纠正畸形和维持坚强的内固定。 ㈢ Gartland Ⅲ 型(完全移位骨折):治疗包含两方面,良好的复位以及足够稳定的内固定。Ⅲ型骨折的近端可能向前刺过肱肌、肱二头肌腱膜,位于肘前皮下组织内,骨折断端之间可能嵌入软组织甚至血管神经束。有学者将其称为“不可复性”肱骨髁上骨折,认为此种骨折手法复位困难,应行切开复位。作者认为,对Gartland Ⅲ型骨折,不宜采用肘关节完全伸直位的牵引、整复方法。伸直位牵引,会使肱二头肌腱及肱肌等肘前结构处于紧张状态,更锁紧了向前移位的骨折近端,同时也使骨折近端下方的软组织受到更严重的挤压,因而复位困难。在轻度屈肘(40~50°)纵向牵引的同时,术者双拇指在断端由近及远如挤牛奶样推挤肘前的软组织,能使骨折近端向后移动,退出肘前软组织的束缚,绝大多数能成为“可复性”骨折,不需切开复位。 Gartland Ⅲ型骨折的远端呈三维畸形,冠状面有尺偏或桡偏移位,矢状面有向前或向后移位,水平面有旋转畸形(常见内旋畸形)。因此,应采用三维手法整复。以伸直型为例,在轻度屈肘位持续缓慢的牵引下,先纠正尺偏或桡偏移位(冠状面),再矫正旋转畸形,最后整复远端的后方移位(矢状面)。复位满意后,若采用石膏或夹板固定,需高度屈肘才能维持稳定,但可能造成筋膜室综合症,而经皮穿针固定,既能提供足够的稳定,术后也不需过度屈肘,有效的避免了筋膜室综合症的可能。因此,闭合复位、经皮克氏针固定是目前国际上首选的治疗方法。 四、闭合复位、经皮克氏针固定,去除克氏针继续功能锻炼,避免粗暴的被动活动,以免造成骨化性肌炎。 ㈣ 其他常见问题 ⑴ 屈曲型骨折少见。向后移位的骨折近端,可能伤及尺神经,还可因刺入肌肉内,使整复困难。如手法复位不满意,可经肘内侧偏前入路行切开复位克氏针固定。 ⑵ 约5%的患儿伴发同侧的桡骨远端或尺桡骨双骨折。因而拍片、检查时,应包括肘和腕关节,以免漏诊。治疗的顺序是,伴桡骨远端骨折时,先复位固定髁上骨折,再闭复克氏针固定桡骨远端骨折;若伴尺桡骨双骨折时,先行弹性髓内钉固定尺桡骨的骨折,重建杠杆力臂后,再处理髁上骨折。 ⑶ 尺骨鹰嘴骨牵引适于:①粉碎骨折;②就诊时已经有过数次整复,肘部肿胀明显,有水泡,可牵引数日至一周,作为过度措施,待局部情况改善后再行闭复克氏针固定。 ⑷ 受伤超过两周的髁上骨折,因可能导致骨化性肌炎,不宜行切开复位。待骨折完全愈合后,若出现肘内翻时再行截骨术矫形。 五、并发症 ㈠ 血管损伤 因对血管损伤定义不同(桡动脉搏动减弱、消失或肢体缺血),文献报道血管损伤发生率2%~38%,但是造成永久性血管损伤的几率非常低,不足1%。对患手末梢充盈好,但触不到动脉搏动者多是由骨折近端致肱动脉受卡压造成血流受阻所致,骨折复位后通常缓解,闭合骨折致动脉撕裂造成的桡动脉搏动消失罕见。早期及时闭合复位、解除对血管的压迫是关键。肱骨髁上骨折合并骨筋膜室综合症,导致Volkmann 缺血性挛缩是灾难性的。因此,必须仔细观察前臂筋膜室综合症早期征象,如有发现,应立即行前臂切开减张术,切开浅、深筋膜和肌膜,切断肱二头肌腱膜。待出现典型的“5P”症时如苍白、麻木、麻痹症状时,往往神经肌肉已发生不可逆性损伤。 ㈡ 神经损伤 肱骨髁上骨折合并神经损伤发生率相对较高,文献报告45%累及桡神经(伸直尺偏型骨折);32%累及正中神经(伸直桡偏型骨折)。尺神经较少受累,主要见于屈曲型骨折及经皮内侧穿针所致的医源性损伤。在神经损伤中,正中神经的骨间掌侧支最易受累,其原因是当骨折近端向前移位时,正中神经及其骨间掌侧支易受牵拉,而骨间掌侧支尤其容易受损,这是由于它在旋前圆肌深头的纤维腱弓下绷紧所致。该支受累时不能主动屈曲拇、示指的远侧指间关节,因其是运动神经,恢复容易。肱骨髁上骨折所伴发的神经损伤需观察至少12 周。若仍不恢复,经神经传导速度测定和肌电图 检查证实神经断裂者需手术探查。 ㈢ 肘内翻 Gartland Ⅱ型骨折有尺侧皮质塌陷、崁插,内侧住变短者以及Gartland Ⅲ型中的伸直尺偏型者愈合后可形成肘内翻畸形。肘内翻是骨折畸形愈合的结果,而非生长不平衡所致。当骨折愈合、肘关节可完全伸直后即可见肘内翻,不随生长发育而呈进行性加重。 形成肘内翻的原因:整复时冠状面上的尺偏移位、塌陷崁插未纠正或矫正不完全;石膏固定数日之后,肿胀消退,骨折远端在石膏托内出现了向尺侧的再移位。复位后的再移位,主要是冠状面的尺偏和水平面的内旋,造成骨折的畸形愈合,形成肘内翻。 肘内翻不仅是外观不美观,且易发生肱骨外髁骨折,有时还伴有屈曲受限和肘关节不稳。屈曲受限和肘内翻同时存在,与肘关节过伸有关,肘关节总的屈伸活动范围并未减少。肘关节过伸可使肘内翻畸形更加明显。肱骨远端生长潜力小,且成角畸形与肘关节运动平面相垂直,故肘内外翻畸形自我塑形改善的可能性小。肘内翻畸形包含冠状面成角、矢状面屈曲受限(肘关节过伸)以及旋转畸形。 截骨矫形手术指征和时间:骨折已坚强愈合;肘关节伸屈功能恢复;双侧携带角不对称,患侧内翻角 ≥ 10~15°。伤后半年以上即可考虑手术矫正,不需等到生长发育停止。
据调查,相当多的骨科医生认为儿童桡骨颈骨折是个很小的损伤,处理相对简单,而且大多数病人预后良好。但是此骨折无论诊断的难度、治疗方法的复杂性及其预后的不可知性均超过儿童肘部的大部分骨折,部分病例预后极差而且恶劣的结果极难补救!儿童桡骨颈骨折是一个广义上的概念诊断,其包括了桡骨头骺骨折、桡骨头骺分离及解剖意义上的桡骨颈骨折。儿童桡骨近端为大量软骨成分覆盖,在受到损伤暴力时可缓冲外力,所以真正的桡骨头骨折非常少见。桡骨颈骨折占儿童全部骨折的1%,儿童肘部骨折的5~8.5%,其好发年龄为4~14岁,女孩的高发期提前2年。有关此骨折的损伤分型极为繁杂,文献中至少出现7 种分类!分别根据骨折形态、移位程度、移位方向、损伤机制、成角程度、骨折线位置来划分。相对简洁且对治疗和结果评价有意义的分类主要为移位和成角的程度。当较小的学龄前儿童发生桡骨颈骨折时,诊断非常困难。此时详细地体检尤为重要,较为典型的体征是旋转前臂时发生的剧烈疼痛。因桡骨头骨骺尚未出现,X线诊断困难时需做MRI 来明确诊断。儿童桡骨颈骨折治疗方法多样,包括单纯制动,手法整复闭合复位,经皮针拨复位,髓内穿针复位,切开复位使用或不使用内固定,桡骨头部分或全切除。选择治疗时需综合考虑多种因素,如骨折移位和成角的程度,合并损伤的类型,病儿的年龄,损伤的时间等。此骨折的预后评价与是否合并损伤密切相关,如肘关节脱位、尺骨鹰嘴骨折、内上髁撕脱骨折。若处理不当可出现前臂旋转功能受限、上尺桡融合、骨不连及桡骨头骺缺血坏死等严重后果,均可对患儿的生活和学习造成极大的影响。
股骨干骨折是儿童骨折较为常见的一种骨折。男性多见,发生率接近女性的3 倍。骨折发生的两个高峰期是儿童期和青春期,儿童期骨折发生的原因是多数为地面运动如滑板或摔倒等低能量损伤,所以多半是单纯性股骨干骨折。而青春期骨折常常是高能量损伤,如汽车与摩托车事故,或高处坠下等。所以多伴有复合伤,如多处骨折、膝关节和韧带损伤、骨骺损伤及胸腹脏器损伤等。对于高能量损伤需要常规检查头CT,腹部及盆腔CT 等。 儿童股骨干骨折的治疗原则是:遵守简单有效地治疗就是最好的治疗这一原则,恢复骨折的轴线与旋转畸形,并不强调解剖复位。年龄越小,骨质塑建的潜力越大,恢复正常的机会将会增加。按照这一准则,儿童股骨干骨折的治疗多以保守治疗为主。但由于上一世纪80 年代弹性髓内针的问世,无论国际还是国内,对于儿童股骨干骨折的治疗发生了较大的改变,即越来越趋向于手术干预。 在实际的临床工作中,股骨干骨折的治疗方法较多,包括保守治疗的悬吊与水平皮牵引、Pavlik支具固定、单髋石膏固定或牵引后单髋石膏固定,和手术治疗的弹性与带锁髓内针固定、加压钢板与桥接钢板固定、及外固定架固定等。 儿童股骨干骨折虽然多数可以获得较好的治疗结果,然而并发症也并非少见,包括骨延迟愈合和骨不连或感染性骨不连、肢体不等长、成角畸形以及血管和神经损伤。治疗方法的选择依据患者的年龄、患者的体重、伴随的损伤情况、骨折的部位及类型等确定。按照年龄选择治疗方法得到多数学者的认同。一、3 岁以内的儿童股骨干骨折的治疗新生儿产伤骨折和3 个月以内小婴儿股骨干骨折, 成角与短缩畸形程度有限,通过小夹板固定,或应用Pavlik 支具固定即可获得良好的疗效。3 月至3 岁的患儿通过悬吊皮牵引或水平皮牵引或不需要牵引,直接应用单髋石膏固定。悬吊皮牵引的患儿容易发生肢体末端缺血性挛缩和坏死等严重并发症,发生率很低,但应注意观察。对于2-3 岁的患儿可以考虑水平皮肤牵引治疗股骨干骨折。牵引持续时间一般在2-3 周,骨折部位形成骨痂之后。也可以直接应用髋人字石膏固定治疗这一年龄段的股骨干骨折。牵引方法与直接单髋石膏固定均可以收到较好的疗效,但单髋石膏固定的优点在于患儿住院时间短、疼痛时间短、费用低和可以提前负重等。对于骨折重叠超过1.5cm 以上的患儿,适应于首先牵引,然后再行石膏固定,也会收到较好的疗效。关于牵引中成角畸形的纠正和旋转畸形的预防。股骨干上1/3 骨折端向前向外成角, 因此牵引中应保持患肢屈髋外展位。远1/3 骨折宜屈膝牵引,减少骨折远端向后倾。也可以采取股骨远端或胫骨近端骨牵引的方法治疗,但需要避开骨骺,避免损伤。二、3 岁以上的儿童股骨干骨折的治疗1. 弹性髓内针固定治疗股骨干骨折这一年龄阶段应用弹性髓内针治疗股骨干骨折尤其是在欧洲已经成为主流。骨折治疗的基本生物力学原则主要要求是保存骨的血液供应和维持骨的生理、力学环境。弹性髓内针在骨折固定后能产生骨折端的纵向微动, 不产生应力遮挡, 加速了骨折愈合速度。整个手术操作过程简便,瘢痕小,失血少。视为微创手术。患儿家属容易接受。弹性髓内针是利用近、远端弹力环与髓腔内壁顶紧三点支撑原理来固定骨折。髓腔内通过双弓形弹性髓内针在髓腔内产生弹性内卡和针的两端均向侧面撑开作用, 使骨折端的旋转、移位受到控制, 较好的维持了骨折端的解剖对位。其弹性强度可以通过弓形幅度来调整。与带锁髓内针相比较,弹性髓内针并不损伤骨骺与骺板。适应于骨干的横行骨折, 短斜行骨折。较大的斜行骨折,伴有分离碎骨片的粉碎性骨折,以及体重过大,超过45Kg 的患儿应慎行或并非完全适应。2. 钢针、钢板及外固定架治疗股骨干骨折股骨干骨折切开复位传统的治疗方法即为钢板内固定,钢板进行内固定治疗股骨干骨折报道很多。其优点是不需要“C”型臂X 光机,骨折对位对线理想。适用于干骺端骨折,对于接近于骺板的干骺端骨折(3cm 左右),应用“T”形钢板更加适宜,对于骨干粉碎性骨折,应用桥接钢板固定较为合适。钢板固定的不足之处是手术切口大,骨膜剥离范围广,骨折端因此降低或失去了血液供应,少部分骨折会出现延迟愈合,甚而出现骨不连接。取出钢板后由于螺丝孔和钢板的应力遮挡效应致板源性骨吸收作用又容易发生再骨折。并且需要二次手术,切口瘢痕会影响外观等不足。所以对于儿童股骨干骨折应用钢板进行内固定有逐渐减少的趋势。对于短于3cm 的或股骨远端骨骺部骨折钢板已不适应,需要应用直径2mm 或小于2mm 的钢针进行骨骺、干骺端内固定,并且需要不少于3-4 根的钢针固定,应用2 根钢针固定达不到牢固、稳定的目的,增加发生骨折处的成交畸形愈合的机会,甚而会发生骨不连接。对于开放性骨折、较为严重的粉碎性骨折以及伴有软组织损伤严重的骨折适用于外固定架治疗。外固定支架治疗儿童股骨骨折,创伤小于钢板内固定,对软组织覆盖干扰少,对骨的血供破坏少,不影响儿童的生长发育。而且骨外固定器在术后骨折发生移位后具有可调性等优点。外固定架在骨折固定早期可提供牢固的骨折断端稳定,骨折接近愈合的后期可以轻微放松锁钮,使骨折端能够相互接触,承受压力。放松锁钮消除了支架固定所产生的应力遮挡作用,有利于骨痂的生成,有利于骨折的进一步骨化、愈合。外固定架的不足有: 钉道感染,多半不会引起骨质感染;膝关节僵硬,因钢针固定骨折周围肌肉所引起,通过功能锻炼或去除外固定架后一般均能恢复;神经血管损伤,并不多见;再骨折,去除外固定架前松动锁钮,负重1月后再去架,将会极大地降低再骨折发生率。另外,去除外固定架后应用支具保护1月将会更加有效。
髋关节发育不良(Developmental Dysplasia of the Hip,DDH)是最常见的骨关节畸形之一,是指股骨头和髋臼对应关系的异常,包括骨性、软骨性以及软组织结构和形态的异常。目前对于DDH的基本观点是,如果得到早期诊断和治疗,大部分的病例能够完全恢复到正常的髋关节;如果延误诊治,将影响髋关节的正常发育,即便是采取复杂的手术治疗,也难以恢复髋关节的正常结构、形态和功能,不但影响儿童和青少年时期的生长发育,也使患者在成年后其髋关节可能在较早期出现骨性关节炎,影响其生活质量。 影像学检查是诊断DDH 的重要方法,以往采用的是基于X 线原理的影像学检查,主要依靠骨化结构的评估判断髋关节的正常与否。70 年代后期髋关节超声检查技术的出现,使得X 线检查难以显示的软骨和软组织结构的评估成为可能,在早期诊断DDH 方面,尤其是6 个月以下的婴儿,具有显著优势。新的检查技术在DDH 的早期诊治中发挥越来越重要的作用,国内外许多大城市甚至中等城市将该技术纳入新生儿检查的一项内容,越来越多的DDH 病例在早期得到诊断。Graf 教授是髋关节超声检查的开创者,国际公认的髋关节超声检查的Graf 法即以他的名字命名。Graf 教授于2008 年首次来华主讲和培训他所创立的髋关节超声检查方法,吸引了许多国内甚至海外的医学同行积极参与。他的研究成果让我们认识到:1,形态学的评估和判断是髋关节检查的基本依据;2,超声检查能够客观、准确地判断髋关节的形态学;3,规范的超声检查方法确保诊断的正确性和有针对性的治疗。 诊断分型是用几个参数来决定的:对骨性臼顶、骨性边缘、软骨性臼顶等结构的描述;测量α和β角;婴儿周龄或月龄。 对健康婴儿的发育观察显示骨性髋臼窝生长方式独特。实际上,成熟曲线显示,在出生后6 周内,成熟潜力最大,就是α值的增加最快。α值的增加,也就是骨化的过程,在出生后6 至12 周内尚可。然而,在出生后第3 个月末之后骨化潜力开始变平稳,增加很缓慢。这意味着,经早期诊断则生长潜力大,且至发育成熟有相对长的时间。诊断及开始治疗越晚,则生长潜力越小,达到理想治疗结果可利用的时间越短。这也是Graf 教授提出诊治至少应在出生后6 周之前开始的原因。 α值,反映的是骨性臼顶的发育情况,在判断髋关节类型方面是很重要的参数,如果将所有的α值沿着一条座标排列开来,就可以分作三大部分:1,中间部分从43°到59°(Ⅱ型髋关节);2,60°及以上(Ⅰ型髋关节);3,42°或小于42°(偏心型关节)。重要的转折点首先是在Ⅱ型和Ⅰ型之间,其次是从Ⅱ型到偏心型。42°或小于42°意味着髋臼很平,股骨头不能通过髋臼软骨顶保持在原发髋臼中,而从髋臼中脱出。判断是Ⅲ型还是Ⅳ型靠的是髋臼顶的畸形情况而不是α值。因此不能靠α值来判断Ⅲ型和Ⅳ型。Ⅲ型和Ⅳ型的分型是根据解剖,而不是测量。髋关节超声现行标准的特点在于它不是来筛查已存在的脱位(Ⅲ型,Ⅳ型),而是筛查有没有导致以后脱位的情况,并在脱位前就进行治疗。出生后的第12 周末,一定要获得Ⅰ型髋关节,因此α值要至少是60°或者更大。如果单纯从数据上看,α值在50°-59°,属生理上不成熟关节,然而考虑年龄因素,Ⅱa 型关节需要进一步分为Ⅱa(+)型和Ⅱa(-)型。如果α值在50°和59°之间,但孩子已经大于3 个月了,这个髋关节也是发育不良的。如果α值在43°和49°之间。这个髋臼窝就是严重发育不良,接近于偏心。 β值,反映的是软骨臼顶的发育情况。由于髋臼顶软骨部分和软骨顶线的定义个体差异很大,β值较α值显示出更多的个体差异。正常髋关节的α值是60°或者更大(Ⅰ型髋关节)。即使股骨头的骨性覆盖是一样的,它的软骨性臼顶所处的发育阶段也是不同的。一种情况是,它可能在股骨头上延伸出去很长一段距离,这样β值就较小;另一种情况是,软骨很短导致β值较大。Ⅰ型髋关节中如果β值小于55°,说明股骨头上软骨性臼顶比较长,为Ⅰa 型髋关节;如果β值大于55°的话,即为Ⅰb 型髋关节。髋关节类型由α值决定。在一个类型中,β值能表明软骨性臼顶的差别并给出髋关节特征性的表现。按现在的标准,Ⅰa 型和Ⅰb 型髋关节都认为是正常髋关节,它们的骨性覆盖是相同的。因此不应该有任何理由认为成Ⅰb 型髋关节要比Ⅰa 型髋关节差。这种进一步的分型合不合适只有通过很长期随访研究才能确定。Ⅱc 型定义为α值在43°和49°之间,β值小于77°。 D 型定义为α值在43°和49°之间,β值大于77°。一般来讲,α值表明分型,这里出现例外的情况,β值决定是Ⅱc 型还是D 型。有报道评论Graf 方法是静态的,而在这里,Graf 方法适时地体现了其动态检测的特征。 治疗的目标是:逆转髋关节的病理解剖畸形使其恢复至相应年龄时的正常状态;充分利用髋关节的骨化潜力;如今我们知道髋关节的生长和骨化潜力与年龄相关,因而建议出生后尽快明确诊断并开始必要的治疗;避免损害髋关节,特别是髋臼窝的生长区域,同时应避免股骨头发生坏死。 骨科医师在超声诊断科医师提供正确检查的基础上做出判断,给出临床诊断和选择有针对性的治疗。前面提到的成熟曲线提示我们,年龄因素在诊断(分型)上和选择治疗时机上发挥重要作用。在出生后的头三个月,髋关节以指数方式成熟。保险起见,我们一直把这当作线性成熟来处理。如果期待新生儿在第三个月末获得Ⅰ型髋,那么这时α值最少也要在50°。从出生到生后3 个月时间内骨化呈线性方式,每周骨化都能达到某个程度。一个髋关节如果能达到这样一个最基本的成熟度或更高的成熟度就叫做Ⅱa(+)型,例如一个6 周大的孩子,α值是55°或更大,这个就是Ⅱa(+)型。如果髋关节没有达到这样一个最基本的线性成熟度,就属于Ⅱa(-)型,按今天的标准看就要治疗了。例如,一个6 周大的孩子如果要在12 周的时候呈Ⅰ型髋关节,那么在这个时候α值至少要达到55°。如果小于55°,例如只有50°,那么它就落后于这个最小的期望成熟度,就属于Ⅱa(-)型。如果α值在50°和59°之间,但孩子已经大于3 个月了,这个髋关节也是发育不良的,属Ⅱb型。对于偏心型的髋关节,属于最差情况的髋关节,治疗需要最初的准备阶段和包括复位、维持和成熟期三个阶段的过程。
发育性髋关节异常(Developmental Dysplasia Hip,DDH)是儿童最为常见的骨关节畸形。未经治疗的DDH,随患者生长发育而出现病情的加重和恶化,最终导致髋关节功能丧失,是严重影响人类生存质量的严重病变。 发育性髋关节异常DDH,过去曾称为“先天性髋关节脱位(Congenital Dislocation of Hip CDH)”。疾病名称的改变,主要因人们对这个疾病认识的深化。 什么是发育性髋关节异常DDH?DDH 是一种与出生缺陷有关的髋关节发育性病变,指髋关节在出生时存在异常并在出生后继续发展恶化的病变。DDH 包括了从髋关节不稳定至髋关节完全脱位过程中的一系列病变。 近年来,随着新生儿和小婴儿超声波髋关节检查技术的推广和普及,DDH 的诊断和治疗也发生了很大的变化,越来越多因为早期诊断的DDH,开始进入治疗领域,需要引起我们的注意,规范化开展DDH 的早期治疗已经迫在眉睫。 DDH 早期治疗,是指诊断成立的DDH 患儿,在行走前完成的治疗。按照正常儿童的生长发育规律,这个治疗时间段应该从出生到18 个月,超过18 个月的DDH 初诊病例,由于其已经开始了自主的行走运动,发育异常的髋关节不可避免地出现了因体重加载而发生的继发性病变,这时的治疗不再归入早期治疗的范畴,而已进入晚期病例的治疗行列。 早期治疗指在病患自主行走前或18 个月以内(含)的治疗,这时的治疗手段主要以保守治疗方法为主,因此,规范保守治疗的方法就是早期治疗工作中必须严肃面对的问题。 保守治疗的原则是通过各种手法、器械和石膏固定达到股骨头和髋臼的同心圆对位,并在同心圆对位的基础上刺激髋臼和股骨近端的发育和成熟。 同心圆对位是保守治疗的基本原则,具体应用时,对于股骨头脱位的病变,首要的任务是复位,然后是复位的维持和稳定。对于股骨头非脱位的病例,保持髋关节屈曲外展,并在此体位下通过有限的活动刺激股骨近端和髋臼的发育。 保守治疗过程中,疗效评估和治疗调整是重要环节,需要引起足够的重视。建议对于6 个月以下的婴儿病例,采用超声波髋关节检查方法进行治疗的跟踪和评价,大于6 个月的病患,则可以采用X 线骨盆摄片、CT 和/或MRI 髋关节扫描,如果需要证实复位是否成功?也可采取髋关节造影的方法。 保守治疗的对象主要是年龄在18 个月(含)以下,病变可分为脱位和非脱位两类。这两种状况下,治疗病变髋关节的手段和方法各有不同。保守治疗非常重视病患的起始治疗年龄,虽然都是18个月(含)以下,各种治疗方法都有其对应的年龄关系,见下表。 表 DDH 按年龄采取的保守治疗方法 脱 位非脱位年龄方法年龄 方法 小于6 个月 Pavlik 吊带 小于6 个月 Pavlik 吊带7 - 12 个月复位+石膏固定 7 - 12 个月支具或石膏13 – 18 个月牵引+复位+石膏13 – 18 个月 保守治疗中的关键步骤1. 股骨头复位 股骨头复位是保守治疗的第一关键点,也是脱位类DDH 能否获得治疗成功的关键。除了小于6个月婴儿,可以采取Pavlik 吊带尝试自动复位,手法复位均强调在麻醉下进行。手法复位时,应强调采用轻柔手法,在屈髋、屈膝超过90 度时,用拇指推顶大粗隆进行复位。复位后,应保持屈髋角度,增大髋关节外展以获得稳定。 Pavlik 吊带治疗中的自动复位,要求吊带佩戴时保持屈髋90 - 110 度,屈膝,并利用胸前吊带,调整吊带保持双侧下肢自然外展。佩戴时,应鼓励患儿尽量保持仰卧体位(特别在吊带使用前3周),利用双下肢重力,在自然外展时逐渐达到复位。Pavlik 吊带治疗脱位髋关节的复位过程,应该以吊带佩戴后的3 - 4 周为界,如果在吊带应用后的随访过程中,发现经过3 - 4 周,股骨头仍未能回纳进入髋臼,则应立即停止吊带的使用,改用其他的保守或手术治疗方法。 2. 复位的维持 DDH 脱位病例通过手法复位或Pavlik 吊带自然复位后,需要在头臼对位的状况下维持一个阶段,对复位进行巩固。这种维持过程,一般可以通过Pavlik 吊带或石膏固定完成。 Pavlik 吊带治疗脱位髋关节达到复位后,可以通过调整前后吊带使复位得以保持。 手法复位后的石膏固定,通常都在复位过程后直接进行。由主刀医生扶持病患,保持双髋在屈髋90 – 100 度、屈膝90 度、外展维持在 “安全角”中,绑缚石膏。 Pavlik 吊带使用,应该在超声检查(小于6个月)或X 线骨盆摄片检查(大于6 个月)指标恢复正常后4 周结束,石膏固定一般维持3 个月。 内收肌松解。内收长肌在髋关节外展时,具有控制下肢内收和增加股骨头与髋臼压力的作用,一直被认为是影响复位后股骨头血供安全的因素,在DDH 病例复位和石膏固定时应常规进行松解。 3. 支具的选用 支具是DDH 保守治疗中使用广泛的器械,品种繁多。支具可以大致分为三类:软器具,屈髋外展类支具,外展类支具。软器具以Pavlik 吊带为代表,外展类以行走支具为代表,前者主要用于新生儿和小婴儿,后者主要用于已经学步、但髋臼仍有发育缺陷的大婴儿,使用指征容易掌握。支具中品种最为繁多的是屈髋外展类支具,其治疗的基本作用都是保持髋关节处于适度的屈髋和外展位置,利用下肢活动时的头臼磨合,刺激髋关节的发育。 除了Pavlik 吊带,支具不具备股骨头复位功能,通常用于非脱位DDH 的治疗和脱位DDH 经过复位和石膏固定维持后的巩固性治疗。 选用和佩戴支具应该遵循以下原则: 1) 严格按照患者年龄和运动发育阶段依次选用软器具、屈髋外展支具和外展支具。2) 仔细评估DDH 病变程度,确保在头臼对位的情况下使用各类支具。 3) 支具应用前,应与家长有良好的沟通,争取获得家长的支持。4) 适时调整支具,逐步减小屈髋角度。5) 支具使用的可长可短,医生应根据随访中DDH 的恢复情况,决定调整和/或拆除支具。非脱位病例支具使用时间,一般不超过1 年;脱位病例支具使用,作为复位维持后的巩固,一般不超过6- 8 个月。应该防止支具使用无限化,无论患儿何时开始接受支具治疗,都不应在2 岁后继续使用。 4.保守治疗的失败病例 保守治疗是年龄小儿18 个月(含)DDH 婴儿的主要治疗手段,多数病例经过保守治疗,髋关节脱位或发育不良状况可以达到痊愈或改善。但保守治疗仍有一定比例的失败病例,包括再脱位和残余性髋臼发育不良。保守治疗失败可以发生在保守治疗的任何时间,并且通常没有病患或家长主诉,对此必须提高警惕,加强随访观察。 再脱位可以发生在吊带、石膏的松动和破损时,也可发生在吊带拆卸、调整和石膏拆除后,只要引起重视,检查时并不难发现。 对于保守治疗失败的病例,如果年龄仍小,尤其是年龄小儿12 个月的婴儿,再次采用保守治疗方法风险很大,可以考虑直接切开复位的方法治疗。术后可以继续采取屈髋屈膝位石膏固定,年龄稍大的病例(大于9 个月),也可采取髋人字形石膏固定。 5.保守治疗中的评价手段 保守治疗前,治疗中和治疗后,都需要对受治病患的髋关节进行检查和评价,记录客观数据,以便日后随访中进行对比。这些评价手段,也因为病患年龄的不同,髋关节组成中软骨成分的不同而不同。 出生新生儿到6 个月婴儿,因为髋关节的主要结构为软骨,超声波髋关节检查是最好的手段,推荐采用R. Graf 方法。 X 线对于小于6 个月的婴儿,观察和评价髋关节有困难。即使可以判读出股骨头的位置,但对于髋臼软骨,尤其是髋臼外侧缘的软骨形态仍难清晰评判。一般建议在6 个月以后采用。 关节造影,在DDH 保守治疗中,可以用来判断股骨头复位的可靠性,也可同时观察头臼间距离,辨别髋臼外侧缘形态以及是否有盂唇内翻等阻碍同心圆复位的因素,近年来使用者增多。 CT 和MRI,随着影像技术的不断发展和进步,CT 和MRI 也已开始进入了DDH 保守治疗的评价方法之中,尤其是CT 在保守治疗复位对于股骨头是否真正同心圆对位,MRI 对于髋臼软骨结构形态具有直接、准确判断的优势,开始得到了越来越多的开展。但是,射线、需要镇静和高额费用仍然是推广使用中的主要障碍。
儿童骨折治疗现状与进展 自19世纪中叶法国医生治疗儿童肘关节损伤开始,生长中的儿童骨折的治疗始终是令骨科医生感到棘手的问题。治疗方法的复杂性和治疗结果的不确定性常常使得骨科医生处于进退两难的尴尬境地。相对于儿童骨干骨折处理的难度而言,儿童骨骺损伤即使在各种治疗技术飞速发展的今天也仍然是困扰医生的难题之一。特别是在当今特殊的医疗环境下,如何准确、合理地治疗儿童骨折,避免医源性损伤及随之而来的医疗纠纷是迫切需要解决的问题。 毫无疑问,闭合性儿童骨折中绝大多数仍然是首选手法整复、闭合复位方法治疗的。无论以何种理由将可以闭合复位治疗的儿童骨折进行手术及内固定治疗都是不恰当的。这是需要特别强调的基本原则!当然,随着时代的变化和人们需求的不断改变,骨折的儿童已经不可能接受过长时间的住院治疗,繁重的学业和功课压力也不允许患儿长时间卧床休息而缺席课堂教育,他们需要尽可能地迅速返回学校、回到同学们中间。这就要求小儿骨科医生在不影响治疗效果的前提下,寻找到最能满足患儿需要、使他们可以迅速恢复正常生活和学习的有效的治疗方式。 为了适应人群对儿童骨折治疗新的要求,同时随着相关科研与技术的飞速发展,各种适合于儿童骨折的治疗技术和手术方法就应运而生,微创手术的概念也就越来越为医生和患者所接受。其中以儿童髁上骨折的治疗最具代表性。作为儿童最常见的骨折之一,以往采用的传统治疗方法确实有不够人性化的弊端。而当今普遍使用的方法为麻醉止痛后手法整复复位,经皮穿针固定并辅以短时期的石膏外固定保护。此方法可避免以往单纯采用闭合复位、石膏固定的诸多问题,麻醉下整复使儿童不必忍受复位的痛苦;经皮穿针可有效地防止骨折再移位问题,使以往高达15~30%的肘内翻发生率明显下降;同时可避免因位置无法接受而不得已采用切开复位术带来的肘关节功能障碍的风险。目前此种治疗已经成为移位的肱骨髁上骨折的首选方法,并已为小儿骨科医生所广泛接受。儿童股骨干骨折治疗方式的改进也是具有说服力的例证。传统的治疗为住院后行皮牵引或骨牵引4~6 周甚至8 周之久,直至骨折临床愈合后出院。虽然采用此种治疗方法的效果无可置疑,但患儿却有相当长的时间不能正常地接受教育,甚至为此而申请复读,成为患儿及家长很难接受的问题。在当今应试教育的大环境下,激烈的学习竞争不允许患儿如此长时间的脱离“战场”!为此,在保证治疗效果的前提下我们采取了多种内固定方式来治疗儿童股骨干骨折,使患儿可以尽早地返回课堂。如:弹性髓内针技术,外固定架技术,带锁髓内针技术分别针对不同年龄和各种骨折类型。已经取得了满意的治疗效果。 儿童多发骨折始终是小儿骨科医生所不愿面对的难题。按照骨折治疗原则,多发骨折需要坚强内固定以利于治疗其它系统损伤、早期开始关节运动和肌肉锻炼以缩短康复时间。但是儿童的骨骼特点决定了很多情况下无法获得坚强的内固定,甚至没有使用内固定所必需的空间!弹性髓内针技术的治疗优势毋庸置疑,可以说此技术的发明为儿童骨折的治疗开辟了崭新的领域。弹性髓内针技术操作上属于微创手术范畴,符合当今外科领域疾病治疗的潮流。对于儿童骨干骨折的治疗具有损伤小,愈合迅速,住院时间短等一系列优势,可以避免切开复位内固定手术对于骨膜及软组织的损伤及二次手术取出内固定物的打击。现已成为国际上小儿骨科领域治疗儿童骨干骨折的首选方法,其效果已得到小儿骨科医生及患者的广泛接受。 关节内骨折及骺生长板损伤的治疗目前仍然没有革命性的突破性进展,仍然采用对于骨骺损伤的基本治疗原则和方法。但是区别于不同骨折类型、不同年龄、不同部位的病人使用各种人工材料及手术方法,并严格遵守骨骺损伤的治疗原则而进行操作,最大限度地减少损伤对患儿生长机制的影响,应当是医生必须高度警惕的。虽然目前仍然无法预防骺损伤后畸形的发生,但我们能够做到的是至少应当避免对骺生长板产生“医源性损伤”。另一方面,对于骺损伤后的肢体畸形,特别是成角畸形根据病人的具体情况积极地采用骨桥切除、骺开放手术治疗,并且已经取得了初步的成果。